Formulaire de candidature à Ardèche Campus Connecté - PRIVAS

Nom *

Prénom *

Adresse *

Code postal *

Commune de résidence *

Téléphone portable *

Téléphone fixe

Email *

Date de naissance *

Nationalité *Française
Union européenne
Hors union européenne

Etat marital *Célibataire
Concubinage / vie maritale
Marié-e
Pacsé-e
Veuf-ve

Situation socioprofessionnelle *Agriculteurs exploitants
Artisans, commerçants et chefs d’entreprise
Cadres et professions intellectuelles supérieures
Professions Intermédiaires
Employés
Ouvriers
Demandeurs d’emploi
Etudiants lycéens
Etudiants post-bac (université, BTS, DUT…)
Mères ou pères au foyer
Sans activité

Votre situation familiale ou personnelle (situation de handicap, atteinte d’une maladie grave…) représente-t-elle un obstacle à la poursuite d’études post-bac en mode présentiel (dans les murs de la structure d’enseignement : université, IUT, etc.) ?Non
Oui

Précisez pourquoi *

Etes-vous actuellement bénéficiaire d’une bourse d’étude ? *Oui
Non

Si oui, quel est le montant annuel ?

Montant du « revenu fiscal de référence » de l’année 2018 (avis fiscal 2019)
A compléter en fonction de la situation familiale - Montant (€)

Parents (concubinage, mariage ou pacs)

Représentant légal, parent isolé, ayant en charge l’étudiant

Représentant légal, marié, pacsé ou vivant en concubinage, ayant en charge l’étudiant

Représentant légal, marié, pacsé ou vivant en concubinage, ayant en charge l’étudiant

Etudiant (si vous avez votre propre avis fiscal)

Quotient familial de votre foyer le cas échéant :

Veuillez indiquer les diplômes et qualifications professionnelles que vous avez préparés et dont vous êtes éventuellement titulaire.

Type de formation (BTS, DUT, licence, école, autre…) *

Intitulé de la formation *

Diplôme obtenu *Oui
Non

Nom de l’établissement d’enseignement *

Note générale *

Année d’obtention du diplôme ou année du suivi de la formation *

Veuillez indiquer les diplômes et qualifications professionnelles que vous avez préparés et dont vous êtes éventuellement titulaire.

Type de formation (BTS, DUT, licence, école, autre…)

Intitulé de la formation

Diplôme obtenuOui
Non

Nom de l’établissement d’enseignement

Note générale

Année d’obtention du diplôme ou année du suivi de la formation

A quelle formation d’enseignement à distance comptez-vous vous inscrire à la rentrée prochaine ? *

Niveau de la formation *Bac +1
Bac +2
Bac +3
Bac +4
Bac +5

Nom de l’université/de l’organisme de formation (IUT, CNED…) *

Avez-vous effectué une inscription à cette formation sur Parcoursup ? *Oui
Non

Si oui et si vous avez déjà reçu la réponse de la formation, celle-ci estOui (vous avez une proposition d’admission et devez y répondre dans les délais indiqués)
Oui-si (vous avez une proposition d’admission et la formation vous propose de suivre un parcours adapté avec des remises à niveau permettant de renforcer votre capacité à réussir dans la formation)
Oui – en attente d’une place (vous êtes sur liste d’attente et avez connaissance de votre position sur celle-ci)
Non (vous êtes refusé dans cette formation)

Si vous n’êtes pas concerné par Parcoursup (vous n’êtes pas lycéen, vous ne vous inscrivez pas en 1ère année, votre formation n’est pas intégrée à Parcoursup, etc.), vous êtes-vous déjà inscrit auprès de l’établissement de formation concerné ? Oui
Non

Quel est votre projet professionnel et/ou quel métier espérez-vous exercer à l’issue de cette formation ? *

Pourquoi souhaitez-vous suivre votre formation dans le cadre d’Ardèche campus connecté et, selon vous, en quoi Ardèche campus connecté peut contribuer à la réussite de votre projet ? *

Merci d’indiquer ici tout autre élément de motivation non évoqué précédemment, relatif à votre demande d’inscription à Ardèche campus connecté

Je certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les éléments figurant sur la présente demande et que l’intégralité des ressources ont été indiquées. Je n’ignore pas que toute déclaration reconnue incomplète ou inexacte entraînerait l’annulation du dossier et serait susceptible de sanctions prévues par la loi (Art 441.1 du code pénal).

1 photocopie d’identité (carte d’identité, passeport, permis de conduire, titre de séjour) (Taille max. 128 Mo) *

1 photocopie de la notification d’obtention de la bourse d’étude pour les bénéficiaires (Taille max. 128 Mo)

1 justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture électricité, eau, internet…) ou une attestation sur l’honneur du propriétaire/locataire qui vous héberge dans son domicile (Taille max. 128 Mo) *

Copie des diplômes, qualifications professionnelles obtenus ou justificatifs d’inscription à une formation (quand le diplôme n’a pas été obtenu) (Taille max. 128 Mo) *

Avis d’imposition 2019 (personnel ou des parents, si vous êtes à leur charge) (Taille max. 128 Mo) *